Bulletin d'engagement course à pied
Dimanche 7 septembre
A retourner avant le 22 août 2008
à Guy Philippe
6, rue du Carrefour
22410 Plourhan
Tél. 06 07 16 34 57


Nom .....................................................................
Prénom ...............................................................
Adresse ................................................................


Code postal ........................................ Ville .............................................
Téléphone .................................................................................................


Fonction d'élu ...........................................................................................


Sexe F __ H __
Licence ...............................................................................
Club ....................................................................................
Autre licence ....................................................................
Fédération .........................................................................
N°..........................................................................................Photocopie obligatoire


Non licencié
date du certificat médical .................................................. Joindre photocopie


Epreuve : 11 km ❑ 18 km ❑


Joindre un chèque de : 8 euros pour l'épreuve de course à pied (13 euros pour les non licenciés) 5 euros pour la randonnée

Signature


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