Bulletin d'engagement course cycliste
Samedi 6 septembre
A retourner avant le 22 août 2008
à Guy Philippe
6, rue du Carrefour 22410 Plourhan
Tél. 06 07 16 34 57

Nom ..............................................
Prénom .........................................
Adresse .........................................
Code postal ....................................... Ville .................................................................
Date de naissance .....................................................
Téléphone ..................................................................
Fonction d'élu ............................................................
Sexe F __ H __
Licence ........................................................................
Club...............................................................................
Autre licence

Fédération ....................................................................
N°................................................................................... Photocopie obligatoire

Non licencié
date du certificat médical ........................................... Joindre photocopie

Joindre un chèque de 5 euros

Signature



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