Bulletin d'engagement course à pied
Dimanche 7 septembre
A retourner avant le 22 août 2008
à Guy Philippe
6, rue du Carrefour
22410 Plourhan
Tél. 06 07 16 34 57
Nom .....................................................................
Prénom ...............................................................
Adresse ................................................................
Code postal ........................................ Ville .............................................
Téléphone .................................................................................................
Fonction d'élu ...........................................................................................
Sexe F __ H __
Licence ...............................................................................
Club ....................................................................................
Autre licence ....................................................................
Fédération .........................................................................
N°..........................................................................................Photocopie obligatoire
Non licencié
date du certificat médical .................................................. Joindre photocopie
Epreuve : 11 km ❑ 18 km ❑
Joindre un chèque de : 8 euros pour l'épreuve de course à pied (13 euros pour les non licenciés) 5 euros pour la randonnée
Signature
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